根管治疗、牙冠、正畸都能赔？一文看懂保险怎么样应对新一代“钱包刺客”

  复杂根管预备600元、纤维桩修复1000元、德国进口牙冠5400元……近日，受牙疼困扰长达一年的陈女士来到北京一家公立三甲医院看病。虽对“看牙贵”已有心理建设，缴费时，超出8000元的总花销还是让她止不住感叹。

  私立口腔诊所，这一数字只增不减。马女士在接受21世纪经济报道记者正常采访时表示，自己受牙疼困扰已久，苦于在公立医院“排不到号”，只能选择北京一家私立口腔诊所就诊。“补牙一颗900元，根管治疗一颗2700元，牙冠一颗6000元到11000元不等……每次看完牙还得‘咬牙’缴费。”

  马女士表示，当下，看牙慢慢的变成了自己生活中的一大苦恼。“一是怕疼、二是觉得花销太大，但不治疗又怕越拖越严重。甚至还会做在牙科诊所拔牙的噩梦。”

  《2022年中国口腔医疗行业发展的新趋势研究报告》指出，在国民爱牙意识增强、口腔诊疗需求扩大，国民收入迅速增加、民营口腔医疗机构持续发力等因素的驱动下，预计未来口腔医疗服务市场将持续快速扩张，有望于2026年突破3000亿元，达到约3182亿元。

  这一背景下，已有多家关注医疗健康领域的头部保险公司将齿科问题纳入保障范围。

  口腔和本是两个不相关领域，但在行业打造的医疗闭环尝试中，“齿+险”的结合在国外已有成熟的案例，美国的凯撒医疗集团、联合健康保险以及英国的保险界均在践行该模式。

  近年来，记者发现，泰康人寿、泰康在线、人保寿险、永诚财险等公司已陆续推出齿科综合保险，保险责任覆盖复杂拔牙、根管治疗、牙周手术、种植、正畸等花费较高的齿科项目。

  记者查询对比市场中热度较高的保险产品价格、条款、保障范围，发现当前，保险公司所售出的齿科保险可大致分为低、中、高三档。其中，中档产品范围已涵盖根管治疗、牙冠等常见治疗项目，高档产品范围则涵盖正畸、隐适美等。

  最低一档保费价格集中在150-400元，保障范围有限，且赔付普遍存在次数限制。

  其中，泰康人寿推出的“泰康护牙无忧齿科医疗保险”保费为161元/年，共有0-16周岁的儿童款及0-85周岁成人款两类，保障范围涵盖预防齿科医疗保险金及意外齿科医疗保险金。

  保障范围上，儿童款可保障挂号建档1次、全面口腔检查1次、全口涂氟1次、窝沟封闭2颗、口腔健康宣教不限次数，以及意外齿科医疗保险金3000元；成人款不含全口涂氟及窝沟封闭，增加超声波洁牙及牙面抛光各1次。

  “永诚伢乐儿童齿科保险”保障对象仅为0-14周岁的儿童，可分为199元的标准版与399元的升级版。

  保障范围上，二者均可100%报销上限5000元的全口涂氟等基础治疗；100%报销上限3000元的进口树脂补牙1颗、乳牙拔出2颗；40%报销上限3000元的意外牙齿伤害。升级版较标准版多出如牙根管治疗、乳牙预成冠、间隙保持器等项目。

  中间一档齿科保险产品保费集中在500-600元，产品覆盖范围较广，困扰大多数患者的根管治疗、种植修复、烤瓷冠、金属冠等项目均在此类产品保障范围内，产品责任包含预防类、基础治疗类、重大医疗类及意外医疗保险金四类。

  其中，“泰康爱牙无忧齿科医疗保险”预防类给付比例为100%，年度给付限额50000元，范围涵盖口腔检查、窝沟封闭等；基础治疗类给付比例为90%，年度给付金额1000元，范围涵盖局部麻醉、拔牙等；重大医疗类给付比例70%，年度给付限额2000元，涵盖根管治疗、根尖切除、烤瓷冠、种植修复等；意外医疗给付比例100%，年度给付限额5000元，范围涵盖意外导致的清创缝合等。

  最高一档齿科保险产品保费普遍在5000元以上，保费较高者可突破30000元。记者通过调查了解到，此类保险主要是针对牙贴面、种植牙ITI/Nobel、隐适美正畸等消费较高的齿科项目，其余项目给付比例及给付限额也较中档产品有提升。

  例如，泰康在线推出的“泰康E齿康齿医疗保险（种植ITI/Nobel）”保费为15000元，其复杂治疗即包含正畸模型1副、隐适美正畸治疗全程牙套、正畸后精细调整、正畸保持器等。

  永诚财险推出的“永诚牙美乐个人齿科保险（隐适美矫正版）”保费为36800元，保障范围涵盖牙齿矫正治疗费用，包含口腔ct、正畸治疗全程牙套（隐适美）正畸后精调及正畸重度并发症等。

  记者注意到，当前，市场中的大部分齿科保险均不存在冷静期，可做到“即买即用”，但在投保过程中，消费者仍需注意给付额度、适用机构、责任免除条款等事项。

  如上所述，给付额度上，市面上保费价格较低的产品面对治疗方法较为复杂、治疗费用较为高昂的医疗项目，普遍没办法做到100%给付，给付限额也在千元左右。若消费者购买相应产品，应着重关注其给付比例及限额。

  例如，泰康人寿所售产品理赔主要由其打造的拜博齿科网络诊所提供，当前，上述网络共有齿科诊所192家，覆盖全国24个省、直辖市；永诚财险可选门诊包含马泷康博乐、博仕新众口腔、赛德阳光、劲松口腔、正唯口腔等；人保寿险所售产品可选门诊包含冠美口腔、赛德阳光、劲松口腔、京一口腔、瑞泰口腔等。

  此外，作为保险产品，齿科保险同样具有责任免除条款，消费者应保持格外的重视。例如，当被保险人在非指定医疗机构就诊、未遵照指定医疗机构的医生医嘱时，部分产品不予给付。

  值得关注的是，伴随着国民爱牙意识增强、口腔诊疗需求扩大，当前，已有头部保险聚焦口腔健康，将齿科保险视为健康产业布局的重要一环。

  以泰康保险打造的“齿险”闭环模式为例。2018年，泰康人寿出资20.62亿元入股拜博口腔医疗集团（后更名为泰康拜博口腔医疗集团，以下简称“泰康拜博”），替代联想控股成为拜博口腔的第一大股东。

  记者了解到，当前，泰康保险集团持有泰康拜博的股权占比已经由最初的51.56%增长至72.66%。

  泰康拜博口腔首席执行官陈宏华表示，五年前，泰康战略投资拜博口腔，最主要是为口腔专科领域在中国引入“保险+医疗”的创新商业模式，补充解决医保外的齿科民生问题。

  “泰康拜博的业务模式也做了比较深层次的变革。”陈宏华指出，“原来都是以高收费项目为主，现在也是顺应中产阶层对于口腔健康管理的需求，开始注重全生命周期口腔健康管理，以预防为主，推动大家的口腔意识提升。”

  泰康拜博助理总裁兼北京事业部总经理周攀则表示，尽管在全世界内，齿险闭环已经有成功的案例，但是在国内齿科“支付+服务”是一块“硬骨头”。

  据披露，目前泰康拜博在近50个城市拥有门店，各个门店互联形成覆盖全国的便捷、可及的口腔网络。截至目前，泰康拜博已经累计开发了28款齿科险产品，2022年，保险渠道对泰康拜博的贡献高达19%。

  “一是支付端需要具备保险产品的创新设计能力、风险管理能力、履约能力，二是需要服务端的协同，促进用户口腔健康管理意识提升，减少用户后续口腔治疗的医疗花费。”周攀表示，“泰康拜博经过几年探索，在齿险闭环上实现了很大的突破。2022年，保险渠道对泰康拜博医疗集团的贡献已达19%，超体服务的30万人次中，实现保险产品转化20余万人。”